Μελέτη Περίπτωσης: Μικρά σφάλματα μπορούν να οδηγήσουν σε ένα σοβαρό συμβάν

0
Του Carl Durow, Loss Prevention Manager, The London P&I Club

Του Carl Durow, Loss Prevention Manager, The London P&I Club

Ορισμένες φορές, ένα μεμονωμένο σοβαρό συμβάν προκαλεί ένα σημαντικό πρόβλημα πάνω στο πλοίο. Σε άλλες περιπτώσεις, η συσσώρευση λιγότερο σοβαρών λαθών είναι αυτή η οποία προκαλεί ένα σημαντικό πρόβλημα.

Στην περίπτωση στην οποία θα αναφέρουμε συνοπτικά, μια τέτοια ακριβώς συσσώρευση λαθών είχε ως αποτέλεσμα μια μεγάλη διαρροή πετρελαίου και μια απαίτηση πολλών εκατομμυρίων δολαρίων. Το πλοίο είχε κάλυψη P&I με το London P&I Club. Το London P&I Club πρόσφατα θέλησε να στρέψει την προσοχή σε αυτή την υπόθεση με ένα βίντεο, σε μια προσπάθεια να γνωστοποιήσει στη ναυτιλιακή κοινότητα μερικά από τα σημαντικότερα σημεία της υπόθεσης.

Εν προκειμένω, το συγκεκριμένο φορτηγό πλοίο ήταν αγκυροβολημένο εντός ορίων λιμένος εν αναμονή πετρέλευσης. Αν και συνήθως αυτή είναι υποχρέωση του πρώτου μηχανικού, αυτός αποφάσισε να κατέβει στη στεριά και να αφήσει τον σχετικά άπειρο τέταρτο μηχανικό να επιβλέψει την επιχείρηση. Ο τέταρτος μηχανικός, με τη σειρά του, αντί να επανεπιβεβαιώσει την ακολουθία των διαδικασιών και να συμπληρώσει τη λίστα ελέγχου ασφαλείας πριν από την πετρέλευση, αποφάσισε ότι ήταν αρκετά έμπειρος για να διενεργήσει τη διαδικασία πετρέλευσης από μνήμης.

Όταν έφτασε η φορτηγίδα για την πετρέλευση και κατά τη διαδικασία σύνδεσης των μανικών στους υποδοχείς του πλοίου, ο αξιωματικός ασφαλείας ρώτησε τον τέταρτο μηχανικό εάν χρειάζονταν τα πώματα. Η απάντηση ήταν αρνητική, καθώς καμία από τις δεξαμενές δεν θα γέμιζε μέχρι επάνω.

Η πετρέλευση προοριζόταν για τη Νο 1 κεντρική δεξαμενή καυσίμων και ο αξιωματικός ασφαλείας κλήθηκε να ανοίξει τη σωστή βαλβίδα. Δυστυχώς, τα σημάδια στις βαλβίδες είχαν ξεθωριάσει και έτσι ο αξιωματικός ασφαλείας προτίμησε να μαντέψει ‒δυστυχώς λανθασμένα‒ και εκ παραδρομής κατηύθυνε το πετρέλαιο στην κεντρική δεξαμενή καυσίμων No 2, η οποία όμως ήταν σχεδόν γεμάτη. Ωστόσο, ανέφερε στον τέταρτο μηχανικό ότι είχε ανοίξει τη σωστή βαλβίδα και έτσι ζητήθηκε από τη φορτηγίδα να ξεκινήσει η άντληση των καυσίμων.

Η προσοχή του τέταρτου μηχανικού αποσπάστηκε όταν τηλεφώνησε στο σπίτι του από το κινητό του και απομακρύνθηκε από την πλευρά του πλοίου από την οποία γινόταν η πετρέλευση, αφήνοντας μάλιστα και το φορητό VHF του. Η κεντρική δεξαμενή καυσίμων Νο 2, η οποία, όπως ειπώθηκε, ήταν ήδη σχεδόν γεμάτη, γρήγορα άρχισε να ξεχειλίζει από το φρεάτιο εξαερισμού. Το άνω κατάστρωμα πλημμύρισε από το πετρέλαιο το οποίο χύθηκε από την πλευρά ‒μέσω των μη ασφαλισμένων με τάπες ανοιγμάτων‒ στη θάλασσα. Ευτυχώς, η διαρροή εντοπίστηκε τελικά από το πλήρωμα της φορτηγίδας, το οποίο, μην μπορώντας να επικοινωνήσει με τον τέταρτο μηχανικό στο VHF, αποφάσισε να σταματήσει την άντληση. Στο μεταξύ, όμως, 26.000 λίτρα είχαν ήδη διαρρεύσει στη θάλασσα.

Η επιχείρηση καθαρισμού διήρκεσε περίπου δύο εβδομάδες, αλλά ευτυχώς σχεδόν όλο το πετρέλαιο που είχε διαρρεύσει στη θάλασσα επανακτήθηκε με επιτυχία. Κατά τη διάρκεια της επιχείρησης καθαρισμού, το πλήρωμα του πλοίου αποφάσισε να παραποιήσει τα έγγραφα SMS που σχετίζονται με την πετρέλευση. Συγκεκριμένα, συμπλήρωσαν εκ των υστέρων τη λίστα ελέγχου σχετικά με τις προ της πετρέλευσης διαδικασίες.

Το συνολικό κόστος καθαρισμού ανήλθε σε 6,5 εκατ. δολάρια, τα οποία καταβλήθηκαν από τους πλοιοκτήτες. Επιπλέον, στους πλοιοκτήτες επιβλήθηκε πρόστιμο 750.000 δολαρίων από την τοπική λιμενική αρχή.

Το London P&I Club προέβαλε τη συγκεκριμένη περίπτωση μέσω μιας ταινίας μικρού μήκους προκειμένου να καταδείξει πώς μια σειρά σφαλμάτων –ακόμα και αν μερικά από αυτά είναι μικρά‒ μπορεί να συμβάλει στην πρόκληση ενός σοβαρού συμβάντος. Το Club θέλησε επίσης να επισημάνει ορισμένα βασικά σημεία για να συμβάλει στην αποτροπή επανάληψης παρόμοιων διαρροών πετρελαίου. Μπορεί αυτά να φαίνονται αρκετά απλά, αλλά είναι τα απλά και διαδικαστικά που συχνά δυστυχώς λανθάνουν της δέουσας σημασίας και προσοχής. Μερικά από αυτά μπορεί να είναι τα εξής :

  • Η διασφάλιση ότι το προσωπικό που έχει επωμιστεί την ευθύνη των πετρελεύσεων έχει την απαραίτητη εμπειρία και γνώση.
  • Η τήρηση των καθορισμένων από το SMS διαδικασιών που είναι σχετικές με την πετρέλευση.
  • Η διενέργεια συσκέψεων με όλο το πλήρωμα για τη συζήτηση του σχεδίου και της ίδιας της πετρέλευσης.
  • Η εκ των προτέρων συμφωνία με τη φορτηγίδα περί ενός συγκεκριμένου σήματος έκτακτης ανάγκης και της όλης διαδικασίας αυτής καθ’ αυτής.
  • Η ευκρινής σήμανση όλων των βαλβίδων καθώς και των χώρων που αυτές εξυπηρετούν.
  • Η απαγόρευση παραγόντων απόσπασης της προσοχής, όπως τα κινητά τηλέφωνα, εν ώρα εργασίας.
  • Η μη παραποίηση εγγράφων μετά από ένα συμβάν.

Στη συγκεκριμένη περίπτωση, το πλήρωμα ήταν τυχερό που δεν ήλθε αντιμέτωπο με κατηγορίες ποινικού χαρακτήρα για απάτη διά εγγράφων και οι πλοιοκτήτες ήταν εξίσου τυχεροί που η επιχείρηση καθαρισμού ήταν τόσο επιτυχής. Ωστόσο, οι πλοιοκτήτες κατέβαλαν το τίμημα για τον καθαρισμό και επιπλέον τους επιβλήθηκε μεγάλο πρόστιμο. Αναπόφευκτα, ως αποτέλεσμα αυτών, το κύρος των πλοιοκτητών επλήγη σε μεγάλο βαθμό.

Το Loss Prevention είναι μια βασική υπηρεσία που παρέχεται από όλα τα P&I Clubs και ο διαμοιρασμός της γνώσης τους μέσω εύληπτων μεθόδων, όπως το βίντεο, είναι ένας χρήσιμος τρόπος για να μεταδοθεί το σωστό μήνυμα. Στα πληρώματα των πλοίων γίνονται διαρκώς συστάσεις προκειμένου να ακολουθούν τις καθορισμένες διαδικασίες και λίστες ελέγχου, αλλά με το να καταδεικνύεται αυτό και με οπτικά μέσα ‒και δείχνοντας πώς μια σειρά μικρών σφαλμάτων μπορεί γρήγορα να εξελιχθεί σε μια χιονοστιβάδα εκτός ελέγχου‒ ελπίζουμε στη μείωση της συχνότητας παρόμοιων περιστατικών εφεξής.

Το παρόν άρθρο δημοσιεύθηκε στο περιοδικό Ναυτικά Χρονικά, τεύχος Ιουνίου- Ιουλίου 2021, σελ. 88.