του καπτ. Γεώργιου Γεωργούλη
Στις 13 Μαρτίου 2022 και 20.18 τοπική ώρα, το πλοίο μεταφοράς εμπορευματοκιβωτίων «Ever Forward», μήκους 334 μ. και μεταφορικής ικανότητας 11.850 TEUs, προσάραξε στον κόλπο Chesapeake στη Βαλτιμόρη-Μέριλαντ των ΗΠΑ. Η πορεία και το σημείο προσάραξης φαίνονται στον χάρτη στην εικόνα 1. Πολύ μεγάλη τύχη ότι ο βυθός στο σημείο προσάραξης είναι αμμώδης και το εξωτερικό κέλυφος του πλοίου (hull) έμεινε ανέπαφο και δεν υπήρξε κανενός είδους ρύπανση.
Εικόνα 1: Η πορεία του πλοίου μέχρι το σημείο της προσάραξης
Για την αποκατάσταση της προσάραξης και προκειμένου το πλοίο να επιπλεύσει, χρειάστηκαν 35 ημέρες προσπαθειών από δύο πλοία εκβάθυνσης, τα οποία απομάκρυναν περίπου 150.000 κ.μ. υλικών από τον πυθμένα γύρω από το πλοίο, πέντε ρυμουλκά και πλωτούς γερανούς για την απομάκρυνση 505 εμπορευματοκιβωτίων. Τελικά, το πλοίο επέπλευσε στις 17 Απριλίου 2022 και συνέχισε το ταξίδι του. Το κόστος βέβαια ήταν πολλαπλάσιο του κόστους για την αποκατάσταση λόγω καθυστερήσεων παράδοσης εμπορευματοκιβωτίων, αποθήκευσης και επαναφόρτωσης των εμπορευματοκιβωτίων που αφαιρέθηκαν αν αυτά δεν είχαν προωθηθεί στον προορισμό τους με άλλα πλοία. Και πώς τελικά το πλοίο κατέληξε στα αβαθή και βγήκε από τα όρια του διαύλου τον οποίο επρόκειτο να διαπλεύσει;
Το πόρισμα από την Αμερικανική Ακτοφυλακή, που δημοσιοποιήθηκε στις 7 Δεκεμβρίου 2022, αναφέρει ως πρωταρχική αιτία την απόσπαση της προσοχής του πλοηγού και την απώλεια ελέγχου της κατάστασης στην οποία βρισκόταν το πλοίο τη συγκεκριμένη στιγμή λόγω της ενασχόλησής του με το κινητό του τηλέφωνο (αποστολή μηνυμάτων, emails) και σε δεύτερο χρόνο πολύ φτωχή διαχείριση στους πόρους γέφυρας (Bridge Resource Management). Είναι βέβαιο ότι, αν μελετήσουμε την αλληλουχία των γεγονότων, θα διαπιστώσουμε ότι υπάρχει μια τεράστια αλυσίδα λαθών τα οποία οδήγησαν στην προσάραξη του πλοίου. Ας πάρουμε τα πράγματα με τη σειρά:
- Το σχέδιο πλου εσωτερικών υδάτων (inner port passage plan) δεν διασταυρώθηκε με τη φορητή μονάδα του πλοηγού (Portable Pilot Unit).
- Ο πλοίαρχος δεν ήταν στη γέφυρα κατά το συνολικό διάστημα που το πλοίο διαπλέει τον δίαυλο ή τουλάχιστον μέχρι να επιβεβαιώσει την ενσωμάτωση του πλοηγού στην ομάδα γέφυρας.
- Ο πλοηγός δεν διασταύρωσε ποτέ τη θέση του πλοίου σε σχέση με τα μέσα του πλοίου (PPU Vs ECDIS).
- Ο ανθυποπλοίαρχος, ακόμα και την τελευταία στιγμή και ενώ βλέπει ότι το πλοίο κινδυνεύει άμεσα, δήλωσε μόνο την πορεία στον πλοηγό χωρίς να τον ειδοποιήσει για τον κίνδυνο και τελικά να επιχειρήσει αλλαγή αμέσως μετά την ενημέρωση, εφόσον ο πλοίαρχος δεν είναι στη γέφυρα και ο πλοηγός έχει χάσει το πλοίο και την κατάσταση (εδώ έπαιξε ρόλο η εθνικότητα του πλοηγού και η διαφορά στην εξουσία όπως την αντιλαμβανόταν ο ανθυποπλοίαρχος).
- Ο πλοηγός δεν ανησύχησε καθόλου για τη θέση του πλοίου, αρκούσε μόνο μια ματιά για να καταλάβει ότι το πλοίο έβγαινε εκτός διαύλου (σημαντήρες), αλλά ούτε αυτό έπραξε, γεγονός που δείχνει τη βύθιση της προσοχής του σε ολότελα διαφορετικά καθήκοντα από αυτά της ασφαλούς πλοήγησης.
- Ο πλοηγός έδειξε την απαιτούμενη προσοχή στην πλοήγηση με το σκεπτικό της άνεσης που του δίνει η εμπειρία του στον διάπλου του συγκεκριμένου διαύλου («το έχω κάνει πολλές φορές, είμαι άνετος, ας στείλω και κανένα email»), αλλά απόντος του πλοιάρχου κανείς δεν τον επανάφερε στα καθήκοντά του (μπορεί να γίνει χωρίς να υπάρξει ενόχληση από μέρους του πλοηγού).
Τα παραπάνω λάθη ή οι επικίνδυνες σκέψεις σχημάτισαν μια μεγάλη αλυσίδα που κανένας και τίποτα δεν κατάφερε να αφαιρέσει έστω και ένα. Με την αφαίρεση έστω και ενός, το πλοίο δεν θα προσάραζε και δεν θα είχε υποστεί την περιπέτεια αποκατάστασης και το ανάλογο κόστος. Τι μπορούμε όμως να κάνουμε για να αποφύγουμε στο μέλλον παρόμοια ατυχήματα;
// Διορθωτικές κινήσεις (Corrective actions)
Το περιστατικό πρέπει να σταλεί σε όλα τα πλοία, ώστε να συζητηθεί στο πλαίσιο του safety committee meeting των πλοίων και τα συμπεράσματα μαζί με προτάσεις για τη μη επανάληψη. Τα αποτελέσματα να συγκεντρωθούν και να εκπονηθεί σεμινάριο εκπαίδευσης επικεντρωμένο στα λάθη και στην αλλαγή συμπεριφοράς των αξιωματικών στη γέφυρα. Το σύνθημα πρέπει να είναι ένα: πάνω από όλα η ασφάλεια του πλοίου. Τίποτα δεν μπορεί να είναι εμπόδιο μπροστά στην ασφαλή ναυσιπλοΐα, ακόμα και η εμπειρία των πλοηγών. Η παρουσία του πλοιάρχου κρίνεται απαραίτητη όταν το πλοίο πλέει σε περιορισμένα νερά είτε υπάρχει πλοηγός στη γέφυρα είτε όχι.
Τέλος, όλα τα μέλη της ομάδας γέφυρας οφείλουν να ενεργούν με επαγγελματισμό και σύμφωνα με τις διαδικασίες που προβλέπονται στη διαχείριση της ομάδας. Αυτό αποτελεί ύψιστη ευθύνη του πλοιάρχου που στην περίπτωση του «Ever Forward» o ηγέτης και η ηγεσία του απουσίαζαν από τη γέφυρα και το πλοίο γενικότερα.
To παραπάνω άρθρο δημοσιεύτηκε στο Τεύχος Ιανουαρίου – Φεβρουαρίου 2023, των Ναυτικών Χρονικών.
Μπορείτε να αποκτήσετε το Τεύχος, εδώ.
