Του καπτ. Γεώργιου Γεωργούλη
Η αρχή διερεύνησης ατυχημάτων της Μάλτας (Transport Malta) δημοσίευσε μια έρευνα σχετικά με ένα περιστατικό που έλαβε χώρα στις 18 Ιουλίου 2022, ενώ το «Sunny Isles» έπλεε από το Al Jubail της Σαουδικής Αραβίας προς το Durban της Νότιας Αφρικής σε φορτωμένη κατάσταση.
Ενώ αναζητούσαν υλικά για μια εργασία, μέλη του πληρώματος βρήκαν τον δεύτερο μηχανικό παγιδευμένο και αναίσθητο ανάμεσα σε μια στοίβα από λαμαρίνες και τον χειραγωγό ασφαλείας (ρέλι) στο δωμάτιο του συστήματος διεύθυνσης (τιμονάκι). Ο δεύτερος μηχανικός τραυματίστηκε σοβαρά και μεταφέρθηκε σε νοσοκομείο της ξηράς με ελικόπτερο.
Ωστόσο, διαπιστώθηκε ο θάνατός του κατά την άφιξη. Κατά την έρευνα που διεξήχθη, θεωρήθηκε πιθανό ότι η στοίβα από τις λαμαρίνες έπεσε πάνω στον δεύτερο μηχανικό, όταν ο πίρος ασφαλείας από τον γρύλο που τις συγκρατούσε λύθηκε ενώ αυτός είτε αφαιρούσε είτε επιθεωρούσε το μηχανικό παλάγκο που ήταν ο δεύτερος μηχανισμός συγκράτησης των λαμαρινών.
Ο σκοπός μιας διερεύνησης θαλάσσιου ατυχήματος είναι να προσδιορίσει τις συνθήκες και τους παράγοντες ασφαλείας του ατυχήματος ως βάση για διορθωτικές κινήσεις (corrective action) και να αποτρέψει περαιτέρω θαλάσσια ατυχήματα ή συμβάντα στο μέλλον.
Ελλείψει ιατρικών εκθέσεων και νεκροψίας, θεωρήθηκε ότι ο δεύτερος μηχανικός τραυματίστηκε θανάσιμα λίγο αφότου η στοίβα από τις λαμαρίνες ανατράπηκε και έπεσε πάνω του. Τα διαθέσιμα δεδομένα υποδηλώνουν ότι ο μηχανισμός ασφάλισης για τη στοίβα λαμαρινών είχε απελευθερωθεί. Δεδομένου ότι δεν υπήρχαν μάρτυρες γι’ αυτό το περιστατικό, δεν ήταν δυνατόν να προσδιοριστεί ο τρόπος με τον οποίο απελευθερώθηκε ο μηχανισμός στήριξης των λαμαρινών, και έτσι εξετάστηκαν τέσσερα υποθετικά σενάρια, στα οποία ο δεύτερος μηχανικός μπορεί να:
α. Απελευθέρωσε ο ίδιος τον πίρο του γρύλου και να χαλάρωσε ο ίδιος το παλάγκο.
β. Απελευθέρωσε ο ίδιος τον πίρο του γρύλου και το παλάγκο «ξέσυρε».
γ. Χαλάρωσε ο ίδιος το παλάγκο και λύθηκε ο πίρος του γρύλου, που είναι και το επικρατέστερο, μια και ο δεύτερος μηχανικός επιθεωρούσε τα παλάγκα.
δ. Απελευθέρωσε κατά λάθος το άγκιστρο του παλάγκου, με αποτέλεσμα να απελευθερωθεί ο πίρος του γρύλου.
Πρέπει να δηλωθεί ότι η στοίβα των λαμαρινών είχε στερεωθεί με συρμάτινα σαμπάνια και τον γρύλο, με το παλάγκο να λειτουργεί ως πρόσθετο μέσο ασφάλισης. Έχοντας κατά νου την εργασία που εκτελούσε ο δεύτερος μηχανικός, θεωρήθηκε πιθανό ότι οι προθέσεις του ήταν να πάρει το παλάγκο για επιθεώρηση. Λαμβάνοντας υπόψη ότι τα σαμπάνια και ο γρύλος ήταν στη θέση τους, μπορεί να πίστευε ότι η απελευθέρωση του παλάγκου δεν θα αποτελούσε κανέναν κίνδυνο.
Είναι επίσης πιθανό ο δεύτερος μηχανικός να θεώρησε περιττή τη χρήση του παλάγκου στη διάταξη ασφάλισης και να σκόπευε να το αφαιρέσει εντελώς. Αν αυτό ισχύει, τότε αποκλείεται ο δεύτερος μηχανικός να είχε απελευθερώσει και τις δύο διατάξεις ασφάλισης (σενάριο a). Το πιθανότερο είναι ότι σκόπιμα άφησε ελεύθερο μόνο ένα από αυτά.
Στην περίπτωση του σεναρίου «b», η σκόπιμη απελευθέρωση του γρύλου μπορεί να είχε πραγματοποιηθεί για να αποκτήσει πρόσβαση στο παλάγκο για οπτική ή φυσική επιθεώρηση. Αυτό θα ήταν ένα πολύ πιθανό σενάριο εάν το παλάγκο ή οποιοδήποτε μέρος του ήταν σφιχτά σφηνωμένο μεταξύ των λαμαρινών. Για άγνωστο λόγο, το άγκιστρο του παλάγκου μπορεί να είχε απαγκιστρωθεί κατά τη διάρκεια αυτής της επιθεώρησης μόλις απελευθερώθηκε ο γρύλος.
Εάν οποιοδήποτε μέρος του παλάγκου δεν ήταν σφηνωμένο μεταξύ του γρύλου και των λαμαρινών και ήταν εύκολα προσβάσιμο, είναι πιθανό ο δεύτερος μηχανικός να είχε ελευθερώσει το παλάγκο για να επιθεωρήσει ή/και να το μεταφέρει στο κατάστρωμα, οπότε λύθηκε ο πίρος του γρύλου (σενάριο «c»). Δεν μπορούσε να αποκλειστεί ότι ο δεύτερος μηχανικός ίσως να προσπάθησε να επιθεωρήσει το παλάγκο χωρίς να το απελευθερώσει και ότι η απελευθέρωση του γάντζου του μπορεί να ήταν τυχαία. Εάν συνέβαινε αυτό, είναι πιθανό ο πίρος του γρύλου να λύθηκε ενώ επιθεωρούσε το παλάγκο (σενάριο «d»).
Για τα σενάρια «c» και «d», είναι επίσης πιθανό o πίρος του γρύλου να είχε λυθεί πολύ νωρίτερα και να έχει περάσει απαρατήρητος. Από την ανάλυση του ατυχήματος συμπεραίνονται τα εξής:
- Ο δεύτερος μηχανικός βρέθηκε παγιδευμένος ανάμεσα σε μια στοίβα λαμαρινών και προστατευτικών κιγκλιδωμάτων στο δωμάτιο του τιμονιού, με θανάσιμους τραυματισμούς.
- Τα μέλη του πληρώματος ανακάλυψαν ότι ο πίρος του γρύλου της διάταξης ασφάλισης δεν ήταν στη θέση του.
- Ο πίρος του γρύλου μπορεί είτε να είχε αφαιρεθεί είτε να είχε λυθεί, με αποτέλεσμα την κατάρρευση της στοίβας με τις λαμαρίνες.
- Είναι πιθανό ο δεύτερος μηχανικός είτε να επιθεωρούσε είτε να αφαιρούσε το παλάγκο, το οποίο προοριζόταν να χρησιμεύσει ως πρόσθετο μέσο για τη στερέωση της στοίβας των λαμαρινών, όταν η στοίβα κατέρρευσε πάνω του.
- Δεν παρατηρήθηκαν ζημιές σε κανένα από τα εργαλεία στη διάταξη ασφάλισης.
- Δεν πραγματοποιήθηκε και δεν καταγράφηκε επίσημη εκτίμηση κινδύνου (από τον δεύτερο μηχανικό).
Μετά τα παραπάνω, φαίνεται πόσο σημαντική είναι η αξιολόγηση κινδύνου για μια εργασία. Αν ο δεύτερος μηχανικός είχε κάνει μια εμπεριστατωμένη εκτίμηση κινδύνου, θα είχε προσθέσει και τρίτη διάταξη στήριξης προτού αφαιρέσει το παλάγκο και φυσικά δεν θα είχε χάσει τη ζωή του. Ανεξάρτητα λοιπόν από την πίεση να γίνει η δουλειά (get the job done), οποιαδήποτε εργασία στο πλοίο πρέπει να εκτελείται σύμφωνα με τις ισχύουσες διαδικασίες και με επαγγελματισμό.
Το παραπάνω άρθρο δημοσιεύθηκε στο τεύχος Μαρτίου 2024 των Ναυτικών Χρονικών.
Το τεύχος Μαρτίου 2024 των Ναυτικών Χρονικών μπορείτε να το βρείτε εδώ.
